С 1 января 2022 года приказом Минздрава России регламентированы новые правила оказания онкологической медицинской помощи. Какие требования теперь предъявляются к медицинским учреждениям, как будет выстраиваться маршрутизация пациентов и что нового появится в Челябинской области, "Интерфаксу" рассказал главный врач ГБУЗ "Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины", главный внештатный специалист-онколог Минздрава Челябинской области Дмитрий Ростовцев.
- Дмитрий Михайлович, что именно изменилось в организации онкологической помощи для жителей Челябинской области с начала этого года?
- Новые правила не меняют онкологическую службу радикально, их цель – навести порядок в том, что есть, внести изменения для организации более качественного и своевременного лечения онкологических заболеваний. Условно их можно разделить на две части – изменения в оказании помощи онкологическим пациентам на амбулаторном этапе и в стационарном лечении.
В соответствии с новым порядком во всех регионах страны, и Челябинская область не стала исключением, организуют центры амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП). Это либо самостоятельное структурное подразделение, либо подразделение, действующее на базе многопрофильных больниц. В них концентрируются врачи, имеющие сертификат онколога, и вся диагностическая служба, чтобы сократить время между подозрением на злокачественное новообразование и началом лечения.
- По какому принципу организуются такие центры?
- Новый порядок онкологической помощи допускает создание центров как на базе частных медицинских клиник, так и на базе государственных учреждений здравоохранения. Главным критерием здесь является соответствие определенным требованиям к кадровому составу и техническому оснащению ЦАОПов для проведения полноценной диагностики, а также диспансерного наблюдения пациента с установленным диагнозом и проведения лекарственной терапии в условиях дневного стационара.
Всего по России до 2024 года будет открыто более пятисот таких центров. В нашей области – 12. Программа их создания в нашем регионе согласована с Минздравом РФ и Национальным центром онкологии им. Н.Н. Блохина (Москва).
- В чем смысл реформы амбулаторной онкологической помощи?
- Главный смысл – сделать амбулаторную онкологическую помощь максимально доступной и территориально приближенной к пациенту, чтобы достаточно просто можно было добраться из своего населенного пункта до ближайшего ЦАОПа. Задача центра – провести необходимые обследования, поставить первичный диагноз, и, если это возможно в амбулаторных условиях, провести лечение, например, определенные виды химиотерапии.
Организация процесса лечения пациентов, не нуждающихся в госпитализации, непосредственно на территории ЦАОПа – неоспоримое преимущество, которое дают нам такие центры.
- Можете подробнее рассказать о сети ЦАОПов в Челябинской области?
- Первые семь подобных центров в нашем регионе уже действуют. В Челябинске они открыты в Клинической больнице "РЖД-Медицина", в Городской больнице N1 и Областной клинической больнице N3. Эти клиники оказывают помощь онкологическим пациентам не первый год и, на мой взгляд, уже наработали неплохой опыт. Еще один центр в Челябинске создан на базе медицинского центра "Лотос", который также открыл ЦАОП в Златоусте. В Магнитогорске центры организованы в АНО "Центральная клиническая медико-санитарная часть" и клинике "Новомед".
Ещё пять ЦАОПов планируем открыть до конца 2022 года. Они появятся в Кыштыме, Троицке, Магнитогорске и Челябинске. Таким образом, мы полностью обеспечим потребность региона в диагностике и диспансерном наблюдении пациентов с онкологическими заболеваниями в амбулаторном звене. Пока не открыта вся сеть центров амбулаторной онкологической помощи, сохраняются первичные онкологические кабинеты в поликлиниках, но постепенно их функции будут передаваться.
При этом амбулаторная помощь в поликлиниках тех городов, где центров не будет, также сохранится. Например, в Миассе она будет оказываться в тех же, объемах, что ранее, просто специалисты-онкологи будут относиться к структуре центра в Златоусте.
- Как пациент будет попадать на обследование в центры?
- Пациентов, у которых заподозрили онкологическую патологию, в ЦАОП будут направлять врачи поликлиник. Здесь им проведут полный перечень обследований, включая КТ и МРТ, эндоскопическую диагностику, биопсию и так далее. Поэтому технически центр должен быть оснащен полностью, требования к его оборудованию определены приказом Минздрава России, и они достаточно высокие.
А вот назначать лечение будет консилиум специалистов онкологических диспансеров, у нас их два - в Челябинске и Магнитогорске. В его работе обязательно принимают участие онкологи, радиотерапевты и химиотерапевты.
- Консилиум – это что-то новое в работе онкологической службы?
- Нет, для нас это стандартная процедура, которая проводилась всегда. Сейчас, пожалуй, будет более четко прописана схема маршрутизации. Приказ подробно описывает, в каких случаях нужно, а в каких не нужно проводить консилиум, это, например, касается ряда доброкачественных новообразований.
Задача консилиума - определить тактику и вид лечения для каждого конкретного пациента. Это может быть лучевая терапия, химиотерапия, хирургическое лечение либо комбинация методик. Консилиум определяет время и место проведения такого лечения. Кроме того, приказом закреплена такая опция, как телемедицинский консилиум. Я думаю, это весьма полезный вариант работы специалистов – он позволяет пациенту с установленным диагнозом не ездить из области в окружной онкоцентр, а связаться с врачами по интернету.
- Какие требования предъявляются к стационарам и сколько у нас их будет в регионе?
- В структуре этих клиник должно быть несколько онкологических отделений: не менее 20 коек для лекарственной терапии и не менее 50 коек для хирургического лечения, то есть всего – не менее семидесяти онкологических коек. Стационар обязательно должен иметь реанимационное отделение.
Сейчас больниц, соответствующих этим требованиям, в Челябинской области несколько: помимо Челябинского центра онкологии и ядерной медицины и Магнитогорского онкодиспансера, достаточную коечную мощность имеет и Клиническая больница "РЖД-Медицина" в Челябинске, Городская больница N1 Челябинска, Городская больница N2 Миасса.
Этого достаточно, поскольку нет смысла оперировать сложные случаи в небольших стационарах, где за год проводят такое же количество операций, как в Челябинском онкоцентре только за один день. Опыт проведения сложных хирургических вмешательств, а мы понимаем, что в онкологии одни из самых объемных комплексных операций, нарабатывается врачами только при проведении их в необходимом количестве. Наши хирурги-онкологи проводят порядка 50 операций ежедневно – это очень высокий уровень квалификации и подготовки.
- Челябинский онкоцентр готов принять дополнительный объем операций?
- Да, конечно. В период пандемии мы взяли на себя пациентов больниц, перешедших на оказание помощи больным с коронавирусной инфекцией. За прошлый год число выполненных в онкоцентре операций выросло на 30% к предыдущему году. Всего было выполнено более 8,2 тыс. операций, из них более 7 тыс. – в операционном блоке с наркозом. Вообще, я считаю, что качественная специализированная помощь должна оказываться в клиниках, имеющих все возможности лечения, включая химиотерапию и лучевую терапию, таких, как Челябинский областной онкоцентр. Так правильнее.
- Как часто меняют подходы к лечению так называемые протоколы оказания онкологической помощи?
- Это очень динамичный процесс, методические рекомендации лечения пересматриваются достаточно часто. То, что раньше менялось в течение десяти лет, сейчас происходит за год. Во-первых, у нас добавились новые диагностические методики – мы активно проводим иммуногистохимические исследования, имеется достаточно большая линейка химиотерапевтических препаратов, совершенствуются методики хирургического лечения и лучевой терапии.
- Может ли пациент сам приобрести назначенный ему препарат, например, купить его за границей?
- Пациент имеет право приобрести препарат за свои средства, но, с моей точки зрения, делать этого не нужно, поскольку государство нас обеспечивает. Это очень дорогостоящая медицинская помощь.
- Оригинальными препаратами или дженериками?
- Закупка препаратов осуществляется на аукционе, где не прописано их точное название. Мы приобретаем препарат с определенной химической формулой, не имеет значение, кто является производителем и под какой торговой маркой он представлен. Ни один врач не скажет вам, что какой-то препарат хуже или лучше, это, на мой взгляд, некорректно. Но если бы были факты, что конкретные препараты не имеют заявленного лечебного действия, то его бы лишили лицензии.
- Вы уже более полугода возглавляете Челябинский областной онкоцентр, какие перемены в клинике произошли за это время?
- В конце прошлого года у нас открылось два новых отделения. Одно из них занимается пациентами с опухолями кожи, костей и мягких тканей. Раньше такие пациенты проходили лечение в других подразделениях, теперь это отдельное направление. Второе - отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения. В прошлом году мы получили новый ангиографический комплекс, который позволяет проводить внутрисосудистое лечение опухоли, например, при метастазах в печени или раке мочевого пузыря. Когда можно селективно через сосуд подвести лекарственный препарат к конкретной опухоли или провести эмболизацию сосуда. Это очень интеллигентная, точечная помощь. Мы набрали, я считаю, очень качественный состав отделения, первые подобные малоинвазивные операции начали делать в январе этого года.
В этом году мы планируем открыть еще два новых отделения: дополнительное реанимационное отделение на 14 коек и нейроонкологическое отделение, где будут лечить пациентов с опухолями головного и спинного мозга, проводить операции на периферических нервах. Раньше у нас таких пациентов принимали в различных медицинских учреждениях города и области, теперь мы планируем всю нейроонкологическую помощь сосредоточить в Челябинском областном онкоцентре. Это нужно, чтобы пациенты могли получать в одном месте все виды помощи - хирургическую, химиотерапевтическую и лучевую часть. Мне кажется появление такого отделения очень значимым и важным.
- Это ведь и ваша специализация, вы сами планируете оперировать?
- Я надеюсь. Эта мысль меня не покидает, что я еще пойду в операционную. Мне бы этого хотелось.
- Как скоро откроется отделение?
- Сейчас мы закупаем необходимую аппаратуру, в том числе по программе "Борьба с онкологическими заболеваниями". Перечень достаточно большой, это дорогостоящее оборудование. Как только все приобретем, начнем лицензироваться и приступим к приему специалистов. Я очень рассчитываю, что мы сумеем открыться к концу лета, но в нынешних условиях сложно обозначить конкретную дату.
- Насколько сегодня техническое оснащение челябинского онкодиспансера отвечает современным требованиям?
- Массивное техническое переоснащение идет с 2019 года. Появилось современное оборудование, которое дает нам новые возможности. Это новые УЗИ-аппараты, эндоскопы с хорошей визуализацией и возможностью получать изображения максимального качества, чего раньше не было, новый аппарат МРТ и ангиографический комплекс, о котором я уже сказал.
Самый дорогостоящий аппарат из недавно приобретенного – линейный ускоритель Varian (США), это очень серьезная техника для лучевой терапии, один из флагманов радиотерапевтической службы. Всего сейчас у нас четыре разных по мощности и функционалу линейных ускорителя, в том числе кибернож для высокоточной лучевой терапии. Такой аппарат есть далеко не во всех регионах.
- В какие сроки ожидается завершение модернизации ПЭТ-центра?
- ПЭТ-центр передан на концессию, сейчас инвестор продолжает его реконструкцию. Скорее всего, он начнет работать в прежнем режиме к лету, для пациентов обследование, как и раньше, будет предоставляться бесплатно, в рамках ОМС.
- Человечество уже много десятилетий ждет "лекарство от рака", возможно его появление?
- Лекарств от рака очень много. Если еще недавно химиотерапевтические препараты можно было пересчитать по пальцам руки, то сегодня их уже более восьмидесяти. И это количество множится. Но панацеи, конечно, нет, хотя мечта о "волшебной таблетке", которая справится с любым заболеванием, существует испокон веков.
В онкологии развитие идет поступательно, но в последние годы оно значимо ускорилось. Если сравнить ситуацию сейчас и 20 лет назад, то подходы к лечению во многом поменялись. Все методы и технологии, которые освоены за рубежом, применяются и у нас в России. Для этого есть необходимое оборудование, современные препараты и, главное, талантливые и способные врачи-онкологи.
- Как онкология переживает пандемию?
- Пандемия сказалась на всех, но онкологическая помощь всё это время не прерывалась. Практически все отделения работают так же, как до "ковида". Сейчас мы принимаем больных только с отрицательным ПЦР, это снижает риск заражения в центре, но полностью его не исключает, поскольку инкубационный период у вируса длится несколько дней. И если человек заразился перед самой госпитализацией или имел контакт, то симптомы могут проявиться через два-три дня. Такие случаи, так же, как и везде, у нас, к сожалению, бывают. Если в отделении появляется человек с коронавирусной инфекцией, приходится его и всех контактных выписывать. Тяжелых пациентов мы переводим на специальную инфекционную базу, остальных домой для амбулаторного наблюдения. По истечении инкубационного периода лечение возобновляется.
- Сказалась ли пандемия на заболеваемости?
- Пока не понятно. Заболеваемость – это количество новых случаев, она зависит и от общего числа обследований. В 2020 году по сравнению с 2019 годом мы увидели, что таких случаев стало меньше. Предполагаю, что в 2021 году эта тенденция сохранится. Мы это связываем с тем, что не все пациенты из-за "ковидных" ограничений смогли пройти диспансеризацию. Ведь ее основная задача – выявление заболевания на ранних стадиях, когда еще нет клинических проявлений. Тогда результат лечения, конечно, лучше. Полагаю, что отсутствие диспансеризации отразится на статистике заболеваемости через какое-то время, но пока мы этого не ощутили.
- Выросла ли смертность ваших пациентов из-за коронавируса?
- Как ни странно, нет. Недавно были проведены исследования, они показали, что смертность среди онкобольных от коронавируса даже ниже, чем среди других групп. Отчасти это связано с тем, что на фоне химиотерапевтического лечения иммунная система находится в подавленном состоянии. А одним из факторов, который запускает процесс – это цитокиновый шторм. В условиях подавленной иммунной системы, видимо, он не развивается в том объеме, который приводит к летальному исходу. Но, я думаю, что все исследования о сопряжении коронавируса и онкологии еще впереди.
