Страховая медицинская компания "Астрамед-СМК", входящая в Группу "Резерв", является крупнейшим страховщиком в системе ОМС на территории Свердловской области. Достичь практически 60%-ной доли на рынке региона компании удалось за счет консолидации других медстраховщиков, а также создания устойчивой системы по защите прав застрахованных.
В интервью информационному агентству "Интерфакс-Урал" председатель правления СМК Галина Коновалова рассказала о том, как часто клиенты обращаются в страховую компанию с жалобами на лечебные учреждения; каким образом компания отстаивает их права и наказывает больницы; а также о том, как грамотно выбрать своего медицинского страховщика и в чем особенность рынка медстрахования Свердловской области.
- Галина Викторовна, в начале нашего интервью могли бы Вы охарактеризовать рынок медицинского страхования в Свердловской области? Сколько компаний на нем работает в настоящее время?
- Система обязательного медицинского страхования работает в России более 20 лет. За это время система ОМС кардинально изменилась. Наряду с выдачей полисов ОМС основным приоритетом стала защита прав застрахованных. Это - важнейшее направление деятельности для всех без исключения страховых медицинских компаний. Сегодня медицинские страховщики работают как плательщик всех медицинских учреждений и могут реально способствовать повышению уровня качества медицинской помощи. В таком формате работают и страховые медицинские компании в Свердловской области.
В настоящее время в области застраховано порядка 4,5 млн граждан, работают 8 страховых компаний. В том числе - три региональные: "Астрамед-МС", "УГМК-Здоровье" и "Уралрецепт". Остальные компании являются филиалами федеральных страховщиков. 80% рынка занимают местные игроки.
Компания "Астрамед-МС" - ровесница системы ОМС, работает на рынке с 1993 года. За последние 5 лет под брендом "Астрамед-МС" объединились шесть страховых компаний Уральского региона - СК "Уральская страховая медицина", СК "Фонд здоровье", СК "Тирус-Медсервис", СК "Белая башня - Здоровье", СК "Мединком" (Свердловская область), СК "Урал-АИЛ-Мед" (Пермь). Объединение этих страховщиков в одно юридическое лицо началось с 2008 года. Консолидация их ресурсов обеспечила дополнительную финансовую устойчивость, надежность и эффективность деятельности компании.
На 1 января 2015 года полисы обязательного медицинского страхования "Астрамед-МС" имеют более 3,5 млн граждан, проживающих на территориях Свердловской, Курганской областей и Пермского края. В том числе на территории Свердловской области застраховано порядка 2,6 млн человек, Курганской области - 486,4 тыс. человек, в Пермском крае - 494,4 тыс. В Свердловской области на 1 июня у нас открыто более 140 пунктов выдачи полисов.
- Какова доля "Астрамеда" на рынке ОМС?
- СМК "Астрамед-МС" является ведущей страховой медицинской компанией Свердловской области и занимает порядка 58% областного рынка медицинского страхования, в Курганской области наша доля составляет порядка 53%, в Пермском крае - более 18%.
В целом по всем регионам присутствия, как я уже сказала, застраховано более 3,5 млн граждан. Именно поэтому мы входим в десятку крупнейших страховых медицинских компаний Российской Федерации по численности застрахованных в рейтинге ФФОМС РФ по итогам 2014 года.
- Вы говорите, что защита застрахованных - основной приоритет деятельности СМК. Как организован процесс общения и помощи клиентам в страховой компании?
- Для защиты прав застрахованных в компании создана специальная экспертная служба, в которой работают квалифицированные юристы и врачи-эксперты. Только в Свердловской области интересы застрахованных на всех этапах отстаивают порядка 30 штатных врачей-экспертов. В их числе - кандидаты и доктор медицинских наук, врачи высшей категории. Если говорить в целом о компании, то у нас очень большая экспертная служба, управления экспертизы работают как в головном офисе, так и в филиалах, действующих в Свердловской и Курганской областях, Пермском крае. При необходимости мы привлекаем независимых экспертов, в том числе, авторитетных профессоров из Уральского медуниверситета. От качества услуг медстраховщика зависит очень многое, главное - успех в удовлетворении претензий гражданина к качеству медицинских услуг, исход в досудебных и судебных разбирательствах.
Нужно понимать, что защита прав застрахованных начинается уже с получения полиса ОМС, а не в момент обращения застрахованных граждан при возникновении спорной ситуации в лечебных учреждениях. Одно дело, когда тебе уже оказали некачественную медицинскую помощь, и ты обратился постфактум в страховую компанию для того, чтобы восстановить свои права. И другое - когда человек пришел в медицинское учреждение, ему, например, отказали в оказании каких-либо медицинских услуг, и он сразу обратился к нам. На этом этапе застрахованный получит в компании полную консультацию по сложившейся ситуации и сможет обезопасить себя от дальнейших неправомерных действий со стороны медучреждения.
Для удобства застрахованных у нас работает круглосуточная горячая телефонная линия, позвонив на которую можно в любое время суток получить консультацию специалиста. Кроме того к нам можно обращаться и через сайт компании.
Мы выстроили эту систему открытости для того, чтобы наши застрахованные могли получить как можно больше интересующей их информации. Ведь лучше еще до наступления плохого постараться его избежать.
- Как часто клиенты обращаются к вам в компанию за помощью, какова тенденция - растет ли число таких обращений? Какие проблемы встречаются наиболее часто?
- В 2014 году специалисты "Астрамед-МС" рассмотрели более 1,2 тыс. жалоб граждан в адрес медицинских организаций и дали по ним официальное заключение. В целом же обращений от застрахованных, конечно, было намного больше - и через сайт, и на горячую линию. Телефонных обращений - тысячи.
Основные претензии - 65% - касались некачественного назначения или проведения лечения, 25% - отказа в бесплатном проведении высокотехнологических исследований, 10% - приобретения за свой счет лекарственных препаратов, 2,4% - отказа в госпитализации, 0,6% - некорректного поведения медицинского персонала.
Если вспомнить, что было пять лет назад, то тогда основное число жалоб касалось приобретения лекарств и сдачи анализов за свой счет.
- Часто ли отказы в получении той или иной услуги являются необоснованными?
- К сожалению, мы сталкиваемся именно с необоснованными отказами. При этом количество жалоб увеличивается из года в год, но не кардинально. Считаем, что эта тенденция связана с тем, что система ОМС работает давно, и люди в этом вопросе становятся грамотнее. Начинают понимать, что не надо махать руками, а следует просто пойти и добиться справедливости с помощью своего страховщика.
- Чем сегодня характерна организация медстрахования в Свердловской области?
- С 1 января 2013 года система ОМС в стране в целом - и в том числе, в Свердловской области - работает по принципу прикрепленного к больницам населения. Это означает, что поликлиники финансируются именно за прикрепленные души. А если прикрепленный к одному медицинскому учреждению пролечился в другом, то тогда одна больница платит другой за пациента.
Страховые компании, в свою очередь, получают информацию от медицинских организаций с подтверждением о том, что тот или иной гражданин прикрепился к данному медицинскому учреждению.
В прикреплении к больницам мы тоже помогаем своим застрахованным, потому что не все медицинские организации, особенно это касается частных, желают прикреплять дополнительное население. Как правило, после переписки со страховщиками медицинские учреждения идут навстречу гражданам.
Нужно знать, что по закону "Об обязательном медицинском страховании" гражданин один раз в год имеет право выбора страховой медицинской компании и право прикрепиться к выбранной медицинской организации. Также застрахованный имеет право выбрать лечащего врача, но этим пока пользуются единицы застрахованных.
- Какие дела обычно доходят до судебных разбирательств?
- До суда доходят, в основном, сложные случаи, повлекшие за собой смерть или тяжкие последствия после оказания медицинской помощи. Последних - большинство. Мы вынуждены доказывать, что к тяжким последствиям привело некачественное оказание медицинской помощи. По итогам прошлого года в судебные инстанции было передано 11 исков, из них по 10 приняты решения в пользу застрахованных. За нанесение морального вреда пациентам было выплачено 1,7 млн рублей, максимальная выплата составила 850 тыс. рублей. Возмещение за материальный вред составило 196,6 тыс. рублей.
Но мы все-таки стараемся все вопросы с медицинскими организациями решать в досудебном порядке. Если дело доходит до суда, то мы полностью представляем там интересы застрахованного, в том числе, готовим исковые заявления, выступаем в качестве адвоката. Все это делается совершенно бесплатно, так как по закону "Об обязательном медицинском страховании" входит в обязанности медстраховщиков. Хочу подчеркнуть, что компания "Астрамед-МС" считается одной лучшей в стране по защите прав застрахованных в судах.
- Какую еще деятельность вы ведете в рамках защиты прав застрахованных?
- Можно особо отметить проведение экспертизы документов в медицинских организациях. Это регулярная, необходимая работа, которую выполняет управление экспертизы. Мы запрашиваем медицинскую документацию в больницах: историю болезни, амбулаторные карты, и проводим экспертизу документов. Этим занимается большой штат врачей-экспертов. Специалисты этого профиля по закону обязаны иметь врачебную категорию, определенный стаж, обязательно пройти обучение. При экспертизе историй болезни они проверяют, правильно ли выбрана тактика лечения, достигнут или не достигнут результат. Если есть какие-то нарушения, то мы финансово наказываем медицинские организации.
Но если бы это было просто финансовое наказание, то, наверное, никакого отношения к защите прав застрахованных такая деятельность бы не имела. Важно, что в процессе установления всех фактов по какому-либо делу, стороны тщательно разбираются в каждой ситуации. А это значит, что подобное не будет допускаться впредь. Экспертиза медицинских документов - это своего рода профилактика нарушений прав застрахованных. Кстати, наши экспертизы идут на пользу и самим медицинским учреждениям, поскольку выявляют "белые пятна" в организации работы учреждений, медперсонала.
- Идет ли усовершенствование процессов помощи гражданам внутри самой компании, или оно в настоящее время полностью отлажено?
- В целом процесс у нас отлажен полностью. Мы четко руководствуемся утвержденными регламентами, потому что иначе такая большая компания, как наша, не сможет должным образом защищать интересы застрахованных. Считает гражданин себя обиженным - обращается в страховую компанию, там он получает ответы на свои вопросы. Если его эти ответы не удовлетворили, он пишет заявление, мы его рассматриваем, проводим экспертизу, готовим заключение, информируем застрахованного и, если требуется, продолжаем действовать дальше.
Иногда, правда, обстоятельства требуют внесения коррективов в регламент, и это - нормальное явление. Например, в 2014 году при рассмотрении одной из жалоб жителя Свердловской области экспертизу нам пришлось проводить силами врачей Пермского края.
- За последние несколько лет в медстраховании произошли изменения. В частности, были введены новые бланки полисов в бумажном виде, а также электронные полисы в виде пластиковой карты. Активно ли к вам обращаются клиенты, чтобы обменять полис старого образца на новый и нужно ли это делать? Бумажным или электронным полисам отдают предпочтение граждане?
- В целом по Свердловской области порядка 84% населения имеют полисы нового образца, в том числе 45% имеют полисы электронные, в виде пластиковых карт, остальные - полисы в бумажном виде нового образца.
Оба полиса - бумажный нового образца и электронный - это равнозначные документы, подтверждающие право застрахованного на получение обязательной медицинской помощи. Такой же равнозначный документ - и полис старого образца, но он по ряду причин может уже не присутствовать в базе данных застрахованных, и тогда у медицинских учреждений возникает проблема с получением финансов. Поэтому, например, в регистратурах поликлиник зачастую возникают недоразумения, если человек предъявляет полис старого образца.
С нашей точки зрения, получить новый полис просто необходимо, так как это помогает поддерживать информационную базу застрахованных в актуальном состоянии.
Для чего это нужно?
Во-первых, медицинская организация должна быть уверенна в том, что за обратившегося к ней пациента получит деньги. То есть медицинская организация делает запрос в базе данных застрахованных, чтобы выяснить, есть ли в ней конкретный полис. Если таковой не значится, то и денег медицинское учреждение может не получить. Во-вторых, это нужно самому гражданину, особенно если он выезжает за пределы своего края. На территории родного региона по старому полису, даже если он выдан давно не существующей страховой компанией, медицинская помощь будет оказана. А вот в других регионах страны могут возникнуть сложности с получением медицинской помощи по нигде не значащемуся полису.
- Как складывается конкуренция между медстраховщиками, за счет чего удается конкурировать?
- Я считаю, что конкуренции в системе ОМС быть не должно. Ведь обязательное медицинское страхование - это социальная сторона нашей жизни, то есть, мы все обеспечиваем людей качественной медицинской помощью. И фактически распределение долей компаний на рынке ОМС в Свердловской области на протяжении многих лет остается стабильным.
Конечно, и нам, и коллегам по рынку нужны клиенты. Но мы не ведем жесткой пропаганды, стараемся просто разговаривать, общаться с людьми, объяснять - наша тактика такая. Главное - широкое информирование населения. Мы разъясняем на сайте компании, при личных контактах, через СМИ, для чего нужен полис, как им воспользоваться, что он дает, куда обратиться; рассказываем о правах застрахованных и защите их интересов. Таким образом, мы постоянно напоминаем о том, что мы есть, что мы открыты для всех. В результате численность клиентов у нас постепенно прирастает. Это свидетельствует о том, что застрахованные от нас не уходят, люди нам доверяют.
- Могли бы Вы дать совет нашим читателям, как правильно выбрать страховую компанию для медстрахования, на что нужно в первую очередь обратить внимание?
- На самом деле система ОМС выстраивается по единой схеме. Все медицинские страховые компании выдают полисы единого образца. С медицинскими организациями, абсолютно едиными у всех страховщиков, заключены договоры.
Я бы рекомендовала, во-первых, обращать внимание, на работу страховой компании именно в области защиты прав застрахованных, потому что это - основной аспект деятельности страховщиков.
Во-вторых, выяснить, присутствует ли в вашем населенном пункте выбранная вами страховая компания или нет. Граждане должны думать о том, что им иногда придется обращаться в страховую компанию, и, конечно же, гораздо проще решать вопросы, если компания находится рядом. Шаговая доступность - это то, к чему всегда стремится "Астрамед-МС", поэтому мы открываем пункты выдачи полисов даже маленьких городах, в поселках. У всех страховщиков на сайтах есть такая информация, поэтому можно выбрать достаточно легко подходящую страховую медицинскую компанию.
- Каковы планы по развитию вашей компании на ближайшую перспективу?
- Наш план развития - это наша стабильность. Сохранение стабильной ситуации на рынке, чтобы у нас была возможность делать ту работу, которую мы делаем по защите прав клиентов. Это - наша самая главная цель.
Прекращено уголовное дело о гибели кота Твикса в январе текущего года