В Петербурге коронавирусом переболело 80% населения, считает профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии медицинского факультета СПбГУ, заслуженный врач РФ, бывший главный врач Инфекционной больницы имени С.П. Боткина, которой руководил 25 лет, Алексей Яковлев. Он также занимается статистикой заболеваемости, являясь советником Городской страховой компании, методами лечения и реабилитации после COVID-19. Почему не удается создать эффективную терапию, почему растет смертность, несмотря на новые схемы лечения и вакцинацию, когда закончится пандемия и останется ли коронавирус навсегда Алексей Яковлев рассказал в интервью "Интерфаксу".
- Алексей Авенирович, прошло почти два года с момента появления COVID-19. Научились ли за это время эффективно его лечить?
- Конечно, за эти два года мы многому научились. И меня радует, что, наконец, из рекомендаций нашего Минздрава убрали препараты, которые оказались неэффективными. В частности, “Арбидол”. “Плаквенил”, “Азитромицин”.
- Они действительно неэффективны?
- Абсолютно. Хочу акцентировать ваше внимание на том, что летальность отличается в различных лечебных учреждениях. Научились ли мы бороться с этой инфекцией? В целом, да. Сейчас есть хорошие алгоритмы, которые существенно повышают вероятность человека выжить. Но насколько адекватно эти алгоритмы применяются в различных учреждениях, сказать трудно. Поэтому летальность в различных стационарах страны отличается порой в разы.
- Почему так происходит, если есть алгоритм?
- Алгоритм, методические рекомендации - это "набор инструментов" для использования. Какой инструмент вы выберете, как будете им пользоваться, такой будет и результат. К сожалению, в рекомендациях еще остался ряд препаратов, которые, с моей точки зрения, не стоило включать.
- Например?
- Рассказывать о терапии не для специального медицинского издания, с моей точки зрения, неэтично. Поэтому то, что касается терапии, я рассказываю в лечебных учреждениях докторам, когда мы встречаемся, когда мы разбираем конкретные варианты подходов к терапии.
- То есть главная проблема - научить врачей?
- Нет, научить - было главной проблемой год назад. Рекомендации ведь не являются абсолютным алгоритмом. Обсуждать собственно тактику терапии и применение лекарственных препаратов я готов в конкретном лечебном учреждении.
- Так почему в одном учреждении смертность выше, а в другом – ниже?
- Во всех учреждениях работают разные доктора. Повторюсь: рекомендации - это набор инструментов, которым в каждом учреждении пользовались по-своему. Проблема в уровне подготовки специалистов. Инфекционистов очень мало. В силу обстоятельств лечением коронавируса сейчас занимаются и кардиологи, и хирурги, и врачи других специальностей. Отсюда и разные подходы, в том числе часто ошибочные, они были видны уже в августе прошлого года.
В то же время основной вариант патогенетической терапии отработан. Он отличается нюансами. Если говорить о дельта-штамме, то очень важно своевременно осуществлять этапы терапии. Поскольку задержка во времени стала приводить к тому, что вы уже не можете получить тот эффект, на который рассчитываете.
- Петербург несколько дней подряд бьет рекорды по смертности. С чем это связано?
- Цифры официальной статистики по смертности не соответствуют действительности. Почитайте независимых аналитиков по коронавирусным данным - демографа Алексея Ракшу, кандидата биологических наук Алексея Куприянова, и вы поймете, что по тем цифрам, которые показывает сайт оперативного штаба по борьбе с коронавирусом, выносить какое-либо суждение нельзя. Полагаю, смертность выше, и заболевших гораздо больше, чем официально выявленных. Реальные цифры нам не показывают. Тема цифр прекрасно изложена у Куприянова. Я всегда говорил, что главное - это показатель избыточной смертности по Росстату. Посмотрите, и тогда у вас отпадут эти вопросы.
- Если обобщить, в чем причина высокой смертности?
- Это совокупность многих факторов: медленная и недостаточная вакцинация, разная финансовая обеспеченность медицинских учреждений по регионам, которая влияет на закупку всех необходимых лекарств, поздняя обращаемость и поздняя госпитализация, следовательно, несвоевременно начатая терапия, нехватка квалифицированных инфекционистов, ну и новый штамм “дельта” более агрессивен. А Петербург отличился еще безграмотными противоэпидемическими решениями, которые усугублялись слабой работой комитета по здравоохранению. Длительные ожидания госпитализации в очередях скорой помощи приводило к потере времени для начала адекватной терапии. Не все стационары были обеспечены качественной лабораторной поддержкой, позволяющей точнее оценивать состояние больных.
- Можно ли говорить, ссылаясь на статистику, о начале четвертой волны?
- Четвертая волна уже началась. Она стала отчетливо видна к первой декаде сентября. Называйте это волной или подъемом. Называть подъемом будет более справедливо. Есть классическое определение, когда волна пришла, когда ушла. У нас вообще не уходила. У нас есть определенные пики.
Кто входит в когорту заболевших в четвертый подъем? Это люди, которые болели давно и начали заражаться снова, те, кто вакцинировался давно, и плюс есть еще те, кто не болел. Все время есть “горючий материал” для возбудителя, что приводит к таким подъемам. При “испанке” (испанский грипп, который в начале прошлого века привел, как считается, к самой массовой пандемии - ИФ), эпидемические подъемы длились на протяжении трех лет. Мы с вами практически два года живем в таком состоянии.
Я давно писал о том, что будет осенний подъем и факты это полностью подтверждают.
- А какие факты, если вы говорите, что статистике нельзя доверять?
- Это вашей статистике нельзя доверять, а у меня другая статистика. Кто оплачивает всех пролеченных? Страховые компании. И вот эта статистика существенно отличается от официальной.
- Насколько тяжело реальное положение?
- Положение дел лучше всего оценивать по уровню госпитализации, он хорошо отражает ситуацию с эпидемией (в Петербурге наблюдается высокая госпитализация - более 400 человек в сутки - ИФ). Но считается не ежедневная госпитализация, потому что считать ее - это абсурд, а всегда считается недельная. По динамике недельной госпитализации вы четко увидите, есть подъем заболеваемости или нет.
Если в марте-апреле 2020 года 70% всех выявленных больных коронавирусом госпитализировали, то потом не больше 20% попадали в стационар, а 80% оставались дома. Это было правильно, когда стали госпитализировать по клиническим показаниям, потому что когда всех здоровых тащили в больницу, это был абсурд. Поэтому уровень госпитализации прекрасно характеризует ситуацию.
- По вашим данным, когда была самая высокая госпитализация в этом году?
- Самая плохая ситуация была летом - в июле 2021 года.
- Почему все-таки не удается предотвратить эти волны?
- А это невозможно, потому что это биологические законы. Да, есть понятие коллективного иммунитета. Но он достигается разными путями. Когда эпидемические пики высокие, мы получаем большое количество переболевших. Но если вирус мутирует, то тогда "эффект от коллективного иммунитета" будет практически незаметен.
Осенний подъем, с моей точки зрения, будет более плавным по сравнению с летним в силу того, что не так давно многие переболели дельта-штаммом. Также в городе идет вакцинация. Однако почва для этого подъема имеется. Почему? Приехали люди из отпусков, вернулись с каникул дети и студенты, вернулись с дач пожилые люди. Даже те, кто вакцинировался давно - более 6 месяцев назад - становятся объектом поражения для вируса.
Во время эпидемии короновируса в каждом подъеме или волне есть свои особенности. Распространяясь, вирус мутировал, пришел новый дельта-штамм и мы видели, что летний подъем был сильнее, чем предыдущий. То, что происходит, наталкивает на мысль, что ковид готовится стать сезонным со всеми вытекающими последствиями - мы же с вами вакцинируемся от гриппа каждый сезон. Но для его адаптации в нашей популяции нужно время.
- При этом вы приводите пример “испанки”, но ее у нас сейчас нет.
- “Испанка” - это и есть грипп, вызванный вирусом H1N1 в начале 20 века. Тяжело протекал и тоже вызывал цитокиновый шторм.
- Каким образом удалось смягчить тот грипп?
- Природа его смягчила, длилось три года. Это естественное развитие вируса, его мутации, создания иммунных прослоек среди населения.
- То же самое будет с COVID-19?
- Пока природа другого не придумала. Мы в этот раз активно вмешиваемся вакцинацией. Вакцинация может затягивать эпидемический процесс. Произойдет ли все точно так же, как при "испанке", или немного иначе, никто не будет утверждать, поскольку это предположение, но то, что процессы очень похожи, - это очевидно.
- Значит ли это, что не нужно так активно делать ставку на вакцинацию?
- Вы знаете шведский вариант, когда все должны были переболеть быстро? Швеция пошла по собственному пути борьбы с ковидом. И было бы все хорошо, если бы иммунитет долго сохранялся, но так не происходит. Даже переболевшие утрачивают иммунитет в короткие сроки. Если говорить о вакцинации, то надо делать локдаун и всех быстро вакцинировать. Это сделали в Израиле, и у них упала смертность. Но оказалось, что вакцинированные могут носить и передавать вирус. То есть это не остановило эпидемический процесс.
- Поэтому сейчас в Израиле очередная волна?
- Там идёт подъём, но он идёт совсем при другой смертности. То есть привитые умирают намного реже, чем непривитые. Вот это и есть сейчас главный аргумент в пользу вакцинации.
- Вы сказали, что для ликвидации “испанки” потребовалось три года. С коронавирусом получится дольше?
- Может получиться дольше, потому что когда мы вакцинируем, мы на полгода защищаем какую-то часть населения, а проходит полгода, эти люди снова могут заразиться.
- Сколько может продлиться этот период?
- Если мы быстро вакцинируем, это очень хорошо. А когда мы медленно вакцинируем, то мы вынуждены заниматься ревакцинацией - тем, чем стали заниматься сейчас во многих странах - введение бустерных доз спустя полгода, чтобы пролонгировать иммунитет. В связи с этим начали вакцинировать и тех, кто переболел, потому что даже естественного иммунитета, который всегда более эффективный, чем вакцинальный, на долгий период не хватает.
- На ваш взгляд, каков должен быть уровень вакцинации сегодня?
- Это давно определено. Для того, что все “погасло”, должно быть порядка 80%. Не меньше.
- Это уровень коллективного иммунитета или вакцинации?
- Совокупность переболевших, имеющих защиту, и вакцинированных должна приблизиться к 80%. На самом деле почти 60% населения Петербурга переболело ковидом ещё к концу мая 2021 года. Но возможность повторных случаев привела к тому, что снова болеют те, кто болел в начале прошлого года. Есть случаи, когда непривитые болеют по три раза, в том числе тяжело болеют и умирают от повторного заболевания.
- Какой уровень коллективного иммунитета в Петербурге сейчас?
- Я знаю о независимых исследованиях, которые делает профессор Антон Барчук (директор Института междисциплинарных медицинских исследований Европейского Университета - ИФ). Надо сказать, что они то же самое отмечают, что 50% мы уже давно достигли. Если считать формально по переболевшим, мы уже и 80% достигли. А подъем идет. Почему так, я вам уже объяснил.
- После ковида спустя месяц-два иногда люди умирают. Что опасней: сам ковид или последствия?
- Это некорректно сравнивать. Риски есть и там, и там. Ковид - очень тяжелое заболевание. Это респираторная инфекция, которая отличается массивным поражением сосудов. Нарушается тромбообразование. Поэтому инфаркты, инсульты у людей после коронавирусной инфекции являются прямым следствием этой инфекции.
Есть риски погибнуть во время острой фазы заболевания, когда развивается цитокиновый шторм, когда падает функция легких, а есть вероятность погибнуть, даже когда ты поправился. Поэтому с августа прошлого года я рекомендую определенную поддерживающую терапию тем, кто выписался после коронавируса. Просто так человека выпустить на улицу нельзя. Сейчас разрабатываются программы реабилитации, связанные с теми рисками, которые возникают после заболевания.
- Тромбообразование - главный риск?
- Нарушение свертываемости - очень важный момент в патогенезе, потому что оно может приводить к самому разному поражению сосудов, заживает все гораздо хуже, нарушается микроциркуляция. Это проблема. Как вы знаете, мы стали ее решать довольно давно, используя антикоагулянты, однако не всегда это помогает.
- Как понять, нужна ли такая терапия антикоагулянтами? Например, тем, кто переболел дома?
- На самом деле мы пользуемся всегда определенными лабораторными критериями. Опыт показал, что при среднетяжелой и тяжелой госпитализации все нуждаются в такой терапии. Даже тем, кто лечится дома, стали правильно рекомендовать в определенной дозировке такие препараты.
- Какие ещё последствия могут быть?
- Последствия крайне разнообразны. Истерики, суициды, заторможенность, пациенты хуже ориентируются, хуже концентрируются, возникает обидчивость, вспыльчивость, длительная аносмия (потеря обоняния - ИФ). Очень много всего.
- Что нужно сделать после того, как переболел COVID-19? Вот сейчас есть диспансеризация.
- Никакая диспансеризация не позаботится о вас лучше, чем вы сами. Открываете сайт Европейского бюро ВОЗ, которое давным-давно издало очень хорошее пособие на русском языке “Рекомендации для поддержки самостоятельной реабилитации после болезни, вызванной COVID-19”. Там больше 12-ти пунктов. Там есть рекомендации, какие упражнения делать, как легкие “раздышать”. Люди месяцами восстанавливают обоняние, учатся дышать. Психическая реабилитация требуется из-за того, что меняется образ поведения.
В то же время есть реабилитация стационарная, где людям проводят физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру и так далее. Но при таком количестве заболевших никакой диспансеризацией вы не охватите население.
- А сколько длится реабилитация, восстановление обоняния?
- Несколько месяцев. Надо тренировать обоняние, выбрать приятные резкие запахи и пытаться внюхиваться время от времени, тренировать себя. Сейчас очень много разных сведений в медицинской литературе о том, что поражается этим вирусом: есть прямое действие на рецепторы, центральную нервную систему. Это всё изучается. COVID-19 как разновидность коронавирусов изменил своё поведение. До этого коронавирусы протекали как не очень тяжёлые респираторные инфекции.
- Теория искусственного происхождения вируса как появилась в начале пандемии, так и продолжает существовать…
- Я думаю, что это политические вещи. Потому что у меня есть сведения, что в 2017-2018 годах среди респираторных вирусов коронавирусы составляли всего 6%. А в первые месяцы 2020 года - еще до ковида - их доля была уже 22%. Такое впечатление, что в природе нечто произошло с этими вирусами.
Кроме того, они появились там, где обычно появлялись основные мутанты вирусов гриппа - это Юго-Восточная Азия, Китай. С моей точки зрения, вероятность искусственного происхождения крайне мала ещё и потому, что возбудители, которые называют “химерами”, могут заразить вас, но, как правило, очень плохо передаются дальше.
Я не думаю, что современные технологии достигли такого уровня, чтобы можно было создать абсолютно полноценный какой-то вирус.
То, что мы с вами видим с аденовирусными вакцинами - это первые шаги по созданию подобных вакцин. Наверное, вы читали, что аденовирус якобы не реплицируется. А одна из претензий к этим вакцинам была в том, что всё-таки какая-то часть вируса реплицируется. Если пофантазировать, то можно сказать, что мутация вируса могла произойти в организме зараженного животного, потому что, как правило, мутации вирусов происходят, когда они переходят от одного хозяина к другому. Но у меня представление о том, что это все-таки природный вирус.
- Если вирус природный, то когда будет полностью отвергнута версия искусственного происхождения? Что будет убедительным доказательством?
- Никто не собирается этим заниматься, это никому не интересно, потому что доказательств вы не получите. Сейчас в природе уже нашли три варианта вируса, на 95% идентичных SARS-CoV-2 у летучих мышей. Конспирологические версии крайне занимательны, но пока не носят серьезного научного характера.
Гораздо важнее сейчас справиться с пандемией. Нас - тех, кто занимается лечением - больше волнует вопрос разработки новых препаратов, которые были бы эффективны и действовали на этот вирус. Сейчас такие работы ведутся, но, к сожалению, они занимают очень много времени.
- Когда такое лекарство будет создано?
- Работают уже несколько компаний. Это пока номерные препараты, которые изучаются. Это очень длительный процесс. Обычно разработка препарата занимает до 10 лет. Редко когда быстро выпускают.
- Почему тогда удалось быстро сделать вакцину?
- Во-первых, технологии вакцин давно хорошо изучены, аденовирусные вакцины сначала делались в ветеринарии. А, во-вторых, в России уже делали на этой базе вакцину от Эбола, которая поступила в Африку, когда вспышка там закончилась, поэтому оценить ее эффективность не удалось и её широко не признали. Но сама технология оказалась эффективной в разных странах.
Более сложную технологию мРНК-вакцин трудно обсуждать, потому что мы не имеем собственного опыта, а только пользуемся заграничным. Есть вакцины, которые не смогли доказать свою эффективность - таких в мире много, не только наша “ЭпиВакКорона” (разработана научным центром “Вектор” Роспотребнадзора - ИФ). Если после этой вакцины не возникает нейтрализующих антител, что это? Что это за вакцина, антитела к которой надо определять только на тест-системе “Вектора”? У меня пока больше вопросов, чем ответов.
Цельновирионная “КовиВак” (создана Научным центром исследований и разработки иммунобиологических препаратов имени Чумакова РАН - ИФ) - аналог китайского Sinovac. Она работает, но она менее иммуногенна.
- Менее эффективна?
- Она вызывает меньший иммунный ответ. Я не хочу говорить об эффективности, но она содержит все антигены. А доказательство ее эффективности - длительный процесс.
- Какая вакцина сегодня лучшая в мире?
- Все вакцины имеют набор нежелательных явлений и побочных эффектов. Вакцины на основе аденовируса имеют примерно одинаковые побочные эффекты. МРНКовые вакцины имеют аутоиммунные миокардиты и прочие аутоиммунные последствия. Но пользы от этих вакцин намного больше, чем вероятность побочных явлений. Говорить о том, какая вакцина лучше, я пока не вижу оснований, потому что все вакцины потребовали бустерной дозы для поддержания иммунитета.
- Насколько обоснованы сегодня ограничения в виде масок, процентного соотношения зрителей на массовых мероприятиях?
- Я хочу сначала сказать о закрытии границ - абсолютно бессмысленная мера, с моей точки зрения, отражающая только беспомощность властей, которые хотят изобразить борьбу с эпидемией. Еще никогда в истории человечества закрытие границ не останавливало передачу респираторной инфекции. Соответственно какие-то ограничения вводят только для того, чтобы снизить нагрузку на лечебные учреждения того или иного государства. Это также касается и многих ограничительных мер. Бессмысленно ограничивать фастфуды, при этом увеличивая интервалы движения общественного транспорта и метро.
Если вы хотите разгрузить свои клиники - у вас нет мест - вы вводите локдаун, чтобы люди никуда не ходили, но в это время надо заниматься вакцинацией. Если вы не вакцинируете в это время, то вы просто на какое-то время снижаете нагрузку на лечебные учреждения, и у вас есть время развернуть дополнительные койки. Всё! На течение эпидемии это никак не влияет.
И все эти дополнительные ограничительные мероприятия, с точки зрения эпидемиологии, смысла не имеют. То есть либо мы все сидим дома, либо это бессмысленно. Частичные выборочные меры могут применяться, как всегда это было в школах, когда в эпидемию гриппа заболевали, класс распускали. Этот путь отработанный, им можно пользоваться.
Вы ходите в театр, где треть зрителей, но при этом ездите в метро в час пик. Если вы увеличиваете интервалы движения транспорта - то, что делали в Петербурге - то вы увеличиваете скопление людей, увеличиваете риски заражения. А надо было организовать работу так, чтобы максимально избежать этого.
- Защищают ли маски, которые продаются в аптеках?
- Такая маска малоэффективна. Считается, что маска до 10% снижает вероятность заражения, но она полезна в том случае, если она надета на больного человека, потому что при кашлевом толчке и при дыхании он на меньший объём распространяет инфекцию. Сказать, что если мы надели маску, мы защищаем себя, будет не совсем правильно, потому что защищает не маска, а респиратор с совершенно другим уровнем защиты. Тем более остаются незащищенными глаза, потому что со слезами возбудитель попадает в носоглотку.
С самого начала пандемии я много раз писал, что не бахилы и скафандры, а респиратор и щиток - защита. Для всех медиков! Нельзя делить - в красной зоне или не в красной - потому что даже в так называемые чистые больницы попадали тысяч больных, заражённых ковидом
- Очкарики в меньшей степени подвержены заражению?
- Да! Поэтому если вы надели респиратор или очки, то возможности заразиться у вас намного меньше. Но если вы вакцинированы или переболели, пользуетесь общественным транспортом, всё равно получаете микродозы возбудителя, и за счёт этого у вас иммунитет не уходит, а даже может подниматься, обеспечивая “проэпидемичивание” населения.
Поэтому отношение к маскам двойственное. Сказать, что это абсолютная истина, я не берусь, потому что для вакцинированных и переболевших это может быть не столь важно, но вот с точки зрения распространения инфекции, чтобы даже вакцинированный человек меньше заражал окружающих, ношение маски оправдано.
