В Ростовской области в течение нескольких лет наблюдается стабильное снижение уровня младенческой смертности и увеличение продолжительности жизни. Разработана дорожная карта, целью которой является обеспечение естественного прироста населения. При региональном Минздраве создан экспертный совет, задачей которого является анализ причин младенческой смертности и выработка оптимального алгоритма для сохранения жизни новорожденных.
О результатах проделанной работы, возникающих проблемах и путях их решения в интервью агентству "Интерфакс-Юг" рассказал заместитель министра здравоохранения Ростовской области Игорь Галеев.
- Игорь Владимирович, министерство здравоохранения проводит планомерную работу по снижению младенческой смертности в Ростовской области. Есть ли положительная динамика?
- Мы приняли ряд мер, которые должны позитивно повлиять на ситуацию с младенческой смертностью в регионе. У нас есть ясное понимание тех проблем, которые необходимо решать в Ростовской области. Младенческая смертность - это некий показатель эффективности работы государственной власти. Наиболее важным событием 21-го столетия стало осознание властью, что самый главный капитал в стране - это не тяжелая индустрия, не земельные ресурсы, а человеческий капитал, люди, которые создают все остальные ценности. Поэтому пришло государственное понимание того, что без естественного прироста населения никаких задач нам не решить. Для достижения устойчивого социально-экономического развития страны потребуется резкое увеличение производительности труда каждого работника . Или же значительный прирост количества работников. Главной задачей стало увеличение численности население страны. В связи с этим родился ряд фундаментальных нормативно- правовых документов, для реализации которых были созданы "дорожные карты". Это системный план-график достижения показателей, каждый из которых существенно влияет на улучшение демографической ситуации. Согласно дорожной карте важно родить достаточное количество детей, сохранить их здоровыми, дать им возможность выучиться, таким образом, прирастив 3.оборонный, 2. экономический и 1. трудовой потенциал России.
Самый главный результат реализации мероприятий карты -достижение естественного прироста населения, т.е. ситуации, при которой рождаемость начинает устойчиво преобладать над смертностью. Соответственно, целью является увеличение рождаемости и снижение смертности от всех причин. И среди них младенческая смертность на первом месте. Поэтому именно с устранения причин младенческой смертности начинается наша борьба за прирост и здоровье населения страны. В 2013 году произошло важное событие в жизни нашего врачебного сообщества - были приняты новые критерии живорожденности детей. И это поставило всю стану в шоковую ситуацию. Практически во всех регионах начался быстрый рост младенческой смертности. В 2013 году у нас родилось детей живыми на 25 человек больше, чем в 2012 году, а умерло на 33 ребенка больше. Этот внешне небольшой прирост абсолютных цифр привел к лавинообразному росту относительного показателя младенческой смертности с 8,9 промилле до 9,6 промилле. Мы проанализировали причины, по которым умирали дети в 2013 году. Среди 476 умерших детей одну четверть составляли дети с пороками развития, ближе к трети - с перинатальными инфекциями и сепсисом, четверть - с синдромом дыхательных расстройств, и 6% с родовой травмой. А также 9,1% - дети, умершие от несчастных случаев и неустановленных причин. Создавалось впечатление, что ситуация абсолютно патовая, показатель младенческой смертности на январь 2014 года был 10,6 промилле. Это значительно хуже, чем по России в целом. Мы оказались на втором месте в Южном федеральном округе (ЮФО) в плохом смысле слова.
- И тогда возникла необходимость создать экспертный совет Минздрава Ростовской области?
- Мы создали экспертный совет Минздрава области для того, чтоб вырабатывать решения по снижению младенческой смертности совместно с профессиональным сообществом. В состав совета вошли наиболее авторитетные и компетентные специалисты всех головных учреждений региона. Экспертный совет должен был получить полное понимание причин каждого случая смерти младенцев, а это полтысячи детей в год. Также было принято решение вернуться к кураторству территорий. Кроме того, немаловажно, что на основании федеральных стандартов и клинических рекомендаций, мы взяли на себя смелость создать региональные клинические протоколы, адаптированные к местным условиям. И жизнь показала, что именно создание клинических протоколов, адаптированных к региону, имеет принципиальное значение. Я всегда считал, что Ростовская область - очень большая территория. Но у нас есть огромные регионы, такие как Якутия или Иркутская область. Волей - не волей задумаешься, глядя на карту страны, какая колоссальная ответственность лежит на специалистах, которым необходимо обеспечить доступность квалифицированной медицинской помощи людям, которые живут на расстоянии тысячи километров друг от друга. Становится понятно, что индивидуальные особенности региона - это огромное количество самых разнообразных факторов. И только осмыслив влияние на процесс каждого из факторов, можно начать управлять ситуацией.
Способы управления младенческой смертностью далеко не одинаковы в странах мира. И многие методы, которые сегодня используются по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в развивающихся странах, нам могут показаться излишне жесткими (например, обязательное рассечение родовых путей у всех первородящих, назначение антибиотиков младенцам при малейшем подозрении на инфекцию). Формируя наши рекомендации, мы понимали, что должны минимизировать риски нанесения вреда детям, которые являются самым важным нашим достоянием, и максимально сохранять способность матерей к повторному деторождению.
- Игорь Владимирович, на Ваш взгляд, насколько эффективно повлияет на изменение ситуации с младенческой смертностью проводимый мониторинг качества медицинских услуг?
- Специалисты по управлению качеством называют этот процесс "аудитом". Многие придают не совсем правильное значение понятию "качество медицинской помощи". Под ним порой подразумевают то, что мы называем "условиями оказания помощи" или "сопутствующими условиями". Например, в центральной районной больнице хирург провел сложнейшую операцию по поводу тяжелого кровотечения из язвы желудка, и человек остался жив и здоров, но при этом лежал в грязной палате с тараканами и разбитыми лампочками. Его родственники написали жалобу на некачественное оказание медицинской помощи. Но ведь это не качество медицинской помощи, а условия. Нам нужно было выбрать из всего, что привычно называется качеством только то, что реально влияет на смертность. Прежде всего, это правильность выбора медицинской технологии и правильность ее технического исполнения. И оценить эти две составляющих успеха может только тот специалист, который сам ежедневно эти технологии выбирает и реализует.
Мы проводили детальное изучение каждого случая. Но возникали вопросы по координации действий специалистов, часто утрачивалась персонификация ответственности, анализ неблагоприятных исходов рождения детей запаздывал. Поэтому мы начали внедрять систему непрерывного сопровождения муниципальных больниц кураторами (тренерами) из числа специалистов областного перинатального центра. Теперь у нас проводится аудит сложных случаев он-лайн, в ходе которого детально разбираются все проблемы.
На основании проведенного анализа мы представили руководителям здравоохранения и муниципалитетов наши предложения по мерам влияния. Было принято решение, прежде всего, дооснастить акушерские стационары приспособлениями, инструментами и приборами, чтоб обеспечить малотравматичный прием родов. Для адекватного обезболивания в родах мы поставили задачу организовать процесс таким образом, чтоб ни одни стремительные роды не проходили без обезболивания. И сразу столкнулись с нехваткой анестезиологов-реаниматологов. Дефицит кадров этих специальностей приводил к тому, что необходимое обезболивание не проводилось. А стремительные роды без обезболивания - это прямой путь к тяжелым травмам ребенка и увеличению младенческой смертности. Еще одна крайне необходимая технология - непрерывный мониторинг жизнеспособности плода в родах, позволяющий точно выбрать момент, когда родовую деятельность нужно усиливать или тормозить, а когда надо переходить к оперативному родоразрешению.
Важная вещь, которую мы не увидели во многих акушерских стационарах - обеспечение кислородной поддержки. А именно тканевая гипоксия является главным механизмом реализации смерти матерей и детей в критических ситуациях.
Для достижения целей руководители медицинских организаций взяли под строгий контроль стратегию закупок медицинского оборудования. Не нужно закупать эксклюзивные, но порой бесполезные аппараты и приборы. Необходимо заниматься оснащением учреждений по строго определенному принципу. Всех глав муниципальных образований мы попросили изыскать необходимые средства для приобретения необходимого оборудования в соответствии с направленными нами рекомендациями по результатам проведенного аудита.
Кроме того, была поставлена задача изменить стратегию закупок лекарственных препаратов. Ассортимент может быть очень широк, но не содержать тех препаратов, которые являются ключевыми для спасения жизни детей и матерей. А можно использовать всего два препарата, но имеющих главное значение. И здесь главврач должен правильно оценить значимость каждого препарата и принять правильное решение при формировании ассортимента закупки лекарств. Есть смысл пожертвовать теми, которые не имеют гарантированной эффективности действия.
Одна из самых больших проблем - это возникновение инфекции внутри стационаров. Среди прогрессивных методик лидирует обеспечение мероприятий по идеологии чистых рук. В медучреждениях должны быть администраторы, которые контролируют процесс, в том числе с помощью систем видеонаблюдения. Это позволяет снизить возникновение инфекционных осложнений в стационаре. Мы предложили руководителям медицинских организаций командировать специалистов на обучение в перинатальный центр. И в этом плане есть серьезные достижения - сотрудники перестали пользоваться многоразовыми полотенцами, большими кусками мыла, заменили умывальники опасных конструкций.
- Насколько актуальна кадровая проблема среди специалистов акушерства и неонатологии?
- Наше самое главное и бесценное достояние - кадры. Откровенно сказать, если бы в этой части все было решено изначально, то не возникло бы проблем в таком масштабе в 2013 году. Этот вопрос лично контролирует врио губернатора Ростовской области Василий Голубев. В Волгодонске в июне 2014 года была очень сложная кадровая ситуация. Но благодаря работе руководства здравоохранения и администрации города она выровнялась. Такая же ситуация была в Красносулинском районе. Пока здесь ситуация по кадрам мало изменилась, но положительная динамика есть.
Для того, чтобы получить подготовленных специалистов, мы ходатайствовали перед ректором Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) о создании технологически новой кафедры на базе областного перинатального центра. Это кафедра неонатологии, где уже начали готовить специалистов, способных работать во всех направлениях акушерства, гинекологии, неонатологии, реанимации новорожденных. Это учебный процесс нового поколения. Как базу предложено использовать именно перинатальный центр, потому что здесь созданы все условия для оказания высокотехнологичной помощи. Таким образом, врач, попадающий сюда со студенческой скамьи, изначально учится делать все правильно. На эту кафедру мы возложили очень большие надежды. Кроме того, планируем распространить работу кафедры уже в виде выездных циклов на базе крупных медицинских организаций, имеющих высокий уровень профессиональной подготовки.
- На базе перинатального центра создан консультативно-диспетчерский центр, расскажите подробнее о его работе.
- Все знают, кто такие специалисты санитарной авиации. На их плечи всегда ложились самые сложные ситуации. Ранее ситуация была неплохо отлажена. Условно, неделю дежурили специалисты перинатального центра, неделю - областной больницы, неделю - института акушерства и педиатрии. И больше всех не везло тем, кто попадал в пересмену. День их ведет перинатальный центр, а потом они переходят под епархию областной больницы или Института акушерства и педиатрии, где принимаются совершенно другие тактические решения. Поэтому мы решили создать некий пункт, который будет держать ситуацию под контролем в течение 24 часов. В силу сложившихся традиций, таким пунктом является отделение экстренной и плановой консультативной медицинской помощи Областной клинической больницы, более известное под названием "санавиация". На линии дежурит специально обученный, очень опытный специалист, однако он не имеет специальных познаний в акушерстве и неонатологии. К тому же, служба перегружена, они получают от 80 до 100 обращений в сутки. И отследить судьбу каждого ребенка или матери эта служба, безусловно, не могла. Поэтому мы пришли к выстраиванию пирамиды управления во главе с консультативно-диспетчерским центром, который создали на базе перинатального центра. После этого структура управления стала выглядеть иначе. Теперь все сведения поступают в центр, а он является диспетчерским пунктом, который осуществляет прямую связь с центрами третьего, второго и первого уровней. Здесь пока у нас тоже еще не все благополучно, мы не получили до конца полного ресурса управления коечным фондом во всех медицинских организациях, у нас страдает сбор информации. Но я думаю, это дело ближайшего будущего.
- Игорь Владимирович, как выглядит служба родовспоможения Ростовской области по сравнению с другими регионами?
- Динамика младенческой смертности нас сегодня не пугает. Предельно допустимые показатели по дорожной карте на 2014 год 8,1 промилле. Мы достигли уровня 7,9 промилле. На 2015 год плановый показатель был 8 промилле. По итогам шести месяцев нынешнего года показатель составил 6,6 промилле. При благоприятном стечении обстоятельств, возможно, этот показатель будет еще лучше. По результатам первого полугодия 2015 года динамика достаточно серьезная, но нельзя останавливаться на достигнутом.
В федеральных округах в 2014 году самая сложная ситуация с младенческой смертностью в Северо-Кавказском округе - 11,9 промилле. Самый лучший показатель в Северо-Западном округе - 5,8 промилле. Если ситуация будет складываться так, как складывается сегодня, мы существенно улучшим свои показатели.
В Южном федеральном округе по итогам 2014 года Ростовская область была на втором месте после Краснодарского края, у них показатель составил 5,6 промилле. На последнем месте Астраханская область с показателем 9,7 промилле. Мы ставим себе задачу выйти в этой шестерке на первое место.
Нельзя забывать, что за сухими цифрами процентов и промилле стоят человеческие жизни. Мы ведем речь об увеличении сохраненных человеческих жизней по сравнению с прошлым годом. Мы видим, что за первое полугодие умерло на 40 младенцев меньше, чем в прошлом году.
Наилучшие результаты получили те муниципальные образования Ростовской области, где лучше всего налажен контакт с перинатальным центром - это Волгодонск, Новочеркасск, Новошахтинск и Таганрог. Так же существенно улучшилась ситуация в Неклиновском, Азовском, Миллеровском и Белокалитвинском районах. Мы уверены, что в ближайшее время получим хорошие результаты и в других территориях области.