Смертность от онкологических заболеваний в Нижегородской области в 2021 году, по предварительному анализу, снизилась к уровню "доковидного" 2019 года, тогда как заболеваемость в сравнении с предыдущим годом заметно увеличилась. И это - хорошо, считает главный врач Нижегородского областного клинического онкодиспансера Сергей Гамаюнов.
Чем он объясняет этот парадокс, как оценивает онкологическую службу региона, какие проблемы и перспективы открылись перед онкологами в связи с эпидемией коронавируса, главврач НОКОД рассказал агентству "Интерфакс-Поволжье".
- Сергей Викторович, вот немного свежей статистики. Среднероссийский показатель онкозаболеваемости в 2020 году составил почти 379 случаев на 100 тыс. населения. Самый высокий уровень в 2020 году выявлен в 10 регионах, среди них - Нижегородская область. Об этом заявила в конце октября вице-премьер Татьяна Голикова. Как вы это можете прокомментировать?
- Я бы не назвал нижегородскую ситуацию особенной и плохой. В выступлении вице-премьера, в частности, шла речь о том, насколько интенсивно снижается или растет показатель смертности. В Нижегородской области в 2020 году, несмотря на крайне непростую ситуацию с ковидом, несмотря на принятые ограничения - более жесткие, чем в других регионах - онкологической службе удалось удержать показатель смертности практически на уровне 2019 года. Прирост - 0,4%.
По предварительной информации 2021 года, за 9 месяцев этот показатель снизился по сравнению с 2020-м, но какие-то выводы сейчас делать рано: к сожалению, очень большую коррекцию может еще внести эпидемическая ситуация.
Да, в Нижегородской области уровень заболеваемости выше, чем в РФ, но я не могу сказать, что это плохо, потому что диагноз ставится не посмертно, - мы в большем количестве случаев успеваем выявить опасность, начать больных лечить и не допустить их гибели от раковых проявлений или как минимум максимально продлить качественную жизнь нашим пациентам.
Надо также иметь в виду, что данный показатель зависит от возрастного состава населения.
Сейчас мы находимся, конечно же, в особой ситуации: риск тяжелого течения коронавирусной болезни у онкобольных - колоссальный. И количество осложнений от коронавируса у онкологических больных в целом много выше, чем в среднем у жителей региона.
- Насколько выше?
- Примерно в три-четыре раза. Есть данные по 2020 году: если по населению в целом летальность от коронавируса менее 4%, то у онкологических пациентов она достигает 17% - по разным причинам. Во-первых, сам коронавирус ведет себя более агрессивно по отношению к онкобольным, во-вторых, заболевая надолго коронавирусом, пациент вынужден прерывать онкологическое лечение, что увеличивает риск прогрессирования опухолей. В-третьих, у большинства наших больных есть выраженные сопутствующие патологии - сердца, легких, эндокринной системы, и наложение одновременно нескольких заболеваний сказывается пагубно.
Все это в комплексе приводит к тому, что риски неблагоприятных исходов у таких пациентов существенно выше.
Реакция на "Эпивак" не изучалась
- В то же время онкозаболевания называют в числе оснований для медотвода от вакцинации. Каковы тут риски и рекомендации?
- Если вакцинация нужна всем, то онкологическим пациентам она нужна в первую очередь.
Понятно, что инфекция новая. И вакцина - новая. И поначалу у нас не было достаточной информации, чтобы что-то говорить убедительно. Но спустя полтора года вакцина есть не только в нашей стране, количество привитых на сегодняшний день измеряется миллионами. И собрана совершенно четкая доказательная база, суть которой заключается в следующем: по сравнению со всей популяцией населения у онкологических пациентов никаких дополнительных побочных явлений от вакцины нет. Это позволяет говорить, что вакцина для них безопасна.
Второй вопрос - эффективна ли она? Понятно, что иммунитет у наших больных совершенно особенный, и все это время каждый вакцинированный онкопациент находился под достаточно жестким контролем. И меньше месяца назад на большом европейском онкологическом конгрессе ESMO2021 целый день был посвящен только одной теме: коронавирусная инфекция у онкологических пациентов и вопросы вакцинации. Так вот, все исследования, которые были проведены в разных странах, в том числе в России, показывают, что иммунитет к коронавирусу у онкологических пациентов формируется абсолютно такой же, как и у здоровых людей.
Одним словом, вакцина для них так же безопасна и так же эффективна, как для любого другого не онкологического человека.
Исходя из того, что риски тяжелого течения заболевания гораздо выше, а безопасность и эффективность вакцины такая же наша принципиальная позиция такова, что онкологические пациенты должны входить в первую группу тех, кого необходимо вакцинировать.
- Какая из вакцин предпочтительнее для онкобольных?
- Исходя из инструкции по применению, онкологическим пациентам нельзя делать "Эпивак", так как она не изучалась у данной категории. "СпутникV" и "Ковивак" не имеют таких ограничений, данных о различии в эффективности этих двух вакцин нет.
- Какие еще могут быть рекомендации по вакцинированию?
- Все рекомендации - наши, европейские, медиков других стран говорят о том, что онкологического больного необходимо вакцинировать до начала сложного, тяжелого высокотоксичного лечения.
Тактику лечения международные рекомендации также предлагают рассматривать с учетом наличия или отсутствия вакцинации. Понятно, что прививка - исключительно добровольная вещь, заставлять мы никого не можем и не будем. Но предусмотреть все возможные риски обязаны, и когда есть сомнения, делать выбор между операцией или лучевой терапией, наблюдением, лекарственной терапией будем в том числе с учетом наличия или отсутствия прививки.
- Но отсутствие прививки не станет поводом для отказа в лечении?
- Нет. Ни в коем случае.
В то же время у нас несколько месяцев в поликлинике онкодиспансера работает прививочный кабинет, и мы каждому новому пациенту в самый первый день предлагаем вакцинироваться. И видим ярко выраженную динамику: если недавно приходилось долго уговаривать пациента и многие отказывались, потому что боялись, то сейчас стали очевидны, во-первых, последствия коронавируса для онкологических пациентов, во-вторых, гораздо больше доверия стало вакцине. И уговаривать уже практически не приходится.
- Как вы оцениваете сейчас качество онкопомощи в регионе, доступность ее. Не секрет что приходят пациенты к врачам очень запущенные, в чем причина? Это их безалаберность, или невозможность получить помощь своевременно?
- Причина никогда не бывает одна. Я сторонник того, что это взаимный процесс, подразумевающий определенные требования к медицинской организации, требования к пациенту и определенные требования к системе в целом.
У меня была возможность поработать в различных регионах, сюда я непосредственно приехал из федерального центра. К примеру, могу сказать, что с точки зрения оборудования онкологической службы Нижегородская область находится сегодняшний день на очень высоком уровне. По многим направлениям оборудование, которое стоит не только в онкодиспансере, но и в различных медицинских учреждениях области, отвечает самым современным требованиям. Такого вложения государственных средств в переоборудование медицинских организаций, наверное, никогда не было.
Есть сложности с кадрами, особенно в районных медучреждениях. Они есть во всей стране. Мы активно занимаемся этим вопросом, и тут нам очень повезло, что в Нижегородской области есть собственный университет - ПИМУ, плюс к этому сейчас открыт медицинский факультет в большом университете - имени Лобачевского. Но, увы, вопрос с кадрами не так прост, как с аппаратурой, которую можно привезти, смонтировать, подключить в короткий срок.
Чтобы получить качественного врача-онколога, нужно шесть лет образования в медакадемии плюс два года образования в ординатуре, плюс еще какой-то срок непосредственной работы по специальности, чтобы полученные в процессе образования навыки и знания были подкреплены практическим опытом. Итого - 10 лет.
Тем не менее количество сотрудников службы с каждым годом нарастает. В районах есть целевые программы поддержки молодых специалистов с жильем и с финансированием и более комфортные условия поступления в медицинскую академию на целевое обучение. Но сказать, что кадровый вопрос на сегодня решен - нет.
Дефицит кадров есть даже в Нижнем Новгороде, и в онкологическом диспансере мы всегда рады новым сотрудникам. За те неполные два года что я здесь, на работу принято почти 50 новых специалистов, - это колоссальный, я считаю, результат, мы существенно усилились кадрами, и сегодня в диспансере почти 1,2 тыс. сотрудников, укомплектованность врачебными кадрами более 90% средним медицинским персоналом более 80%. В медицинских организациях области ситуация сложнее.
Проблема нехватки кадров в области решается обучением смежных специалистов: много курсов прошло для хирургов, терапевтов, которые на какую-то часть ставки работают по совместительству и помогают в решении наших узких онкологических вопросов.
Понятно, что мы предпочли бы учить специалистов, которые будут заниматься чистой онкологией, а не совмещением специальностей, что всегда тяжело. Но в районах в принципе сейчас ситуация не простая, особенно на фоне ковида.
Изменения не только отрицательные
- Вам сильно пришлось перестроить работу на этом фоне?
Значительно. Тем не менее даже по 2020 году объем оказанной помощи, проведенных операций, количество курсов химиотерапии, лучевой терапии в 2020 году от 2019 не отличалось.
Онкологический диспансер, как вы знаете, состоит из нескольких филиалов, один из них тоже перепрофилирован в ковид-госпиталь, но ни одно отделение не было закрыто. Мы реорганизовались, перемаршрутизировали пациентов. Безусловно, это вызывает некоторые сложности по логистике и для нас, и для пациентов, но ни на один день ни одно отделение не закрывалось, все работают в полном объеме, все пациенты, о которых мы знали, не остались без лечения.
Проблема была с выявлением новых.
Как вы помните, в 2020 году были введены многие ограничения, в том числе, по скрининговым мероприятиям (первичное обследование - ИФ), что безусловно повлияло на количество выявленных пациентов на ранней стадии. Понятно, что никуда эти заболевшие не делись, и часть их впоследствии пришли в онкодиспансер, кто-то уже с более распространенной стадией.
С тех пор пришло совершенно четкое осознание того, что пандемия - не на год и уже не на два, и нельзя остановить свою жизнь и ждать, когда эпидемия закончится. Теперь врачи настоятельно рекомендуют все плановые вещи - не только онкологию, все хронические заболевания - не откладывать на "после ковида". Всем этим надо заниматься сейчас, пусть в тех условиях, в которых мы находимся.
И то, что по предварительным итогам в первые 9 месяцев 2021 года мы видим существенный рост количества онкобольных, повторяю, это хорошо. Это говорит о том, что мы этих пациентов начали выявлять и брать на лечение. И значит, у них появляются шансы на то, что эти опухоли не станут для них смертельными.
С другой стороны, изменения произошли и положительные. Я говорю о том, что у нас необычайно успешно стали развиваться телетехнологии, появилась довольно хорошо функционирующая система связи с онкологами на местах, и в разы сократилось количество пациентов в поликлинике за счет того, что стала возможной дистанционная выписка рецептов для большой группы пациентов, которые находятся на длительном лечении годами. Раньше каждые три месяца они были вынуждены приезжать к нам, чтобы получить продление.
То же самое по обезболивающей терапии: чтоб получить обезболивание, не надо ехать в онкодиспансер только для того чтобы получить формальную подпись врача.
В Арзамасе и Павлове - там расположены самые крупные центры амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) - появились комплексы для перевода в цифру гистологических препаратов. Если раньше пациент должен был привезти все "стеклышки" в Нижний Новгород, то сейчас в Арзамасе и Павлове можно их отсканировать и переслать нам для изучения. И пациент к нам уже приезжает только чтобы ему назначили лечение.
Кроме того, ввели отдельное социальное направление - консультации по скайпу: пациент, не выходя из дома, может у врача уточнить какие-то моменты наблюдения за собой или приема препаратов. Это огромным спросом пользовалось, за прошлый год было более 7 тыс. консультаций по скайпу, это, конечно, очень снизило уровень напряженности, тревоги у пациентов.
При этом огромное количество ограничений, к которым тоже надо относиться с пониманием. К примеру, мы не пускаем в поликлинику сопровождающих, поскольку риски действительно колоссальные.
- К положительной "побочке" от пандемийных обстоятельств можно отнести и проект по анализу КТ-снимков, сделанных для диагностики COVID-19 у нижегородцев. Расскажите о нем, пожалуйста.
- Речь идет об использовании искусственного интеллекта для повышения выявляемости новообразований в легких. И, кстати, о частичном решении кадровой проблемы.
Скрининг рака легких - сложная тема, и не случайно лишь малое количество стран приняли его как государственную программу: метод очень дорогой, это КТ, и другой метод не подходит для первичного обследования легких. Причем томограмма должна быть не однократная, она должна повторяться в динамике, это довольно сложно организационно.
Но, столкнувшись с пандемией, мы огромное количество КТ-снимков сделали для диагностики коронавирусной инфекции. И показалось логичным уже готовые снимки пересмотреть на предмет, а нет ли там онкологии. При этом не заставлять врачей это делать, а разработать программу, которая могла бы помочь отличить норму от патологии, и уже только несомненную патологию отправить вновь на экспертное мнение врача.
Эти программы используют искусственный интеллект, который можно обучить на основании анализа множества изображений распознавать нормальную ткань легкого от ткани с каким-то дополнительным образованием.
Разработчики такого программного продукта Botkin.AI вышли с инициативой тестировать его на массиве наших исследований. В качестве "пилота" взяли Павловскую ЦРБ, один из самых крупных ковид-госпиталей, который был развернут в регионе. В Павлове же расположен ЦАОП, соответственно, есть врачи-онкологи, которые могли достаточно интенсивно включиться в эту работу.
Почти 10 тыс. снимков, которые были врачами уже просмотрены для определения ковида, анализировали повторно с помощью искусственного интеллекта и среди них обнаружили 185, которые программа посчитала подозрительными с точки зрения наличия онкологии.
Из этих 185 случаев 58 пациентов уже стояли у нас на учете, мы про них хорошо знаем, они проходят плановое лечение. Оставшиеся 127 - это вновь выявленные пациенты, которые в поле зрения онкологической службы еще не попадали, их повторно дообследуем. У четверых из них уже подтвержден диагноз злокачественного образования. Результат демонстрирует, что такой подход целесообразен.
Дополнительно важно, что КТ грудной клетки - это не только легкие, но и органы средостения, и молочная железа, которая попадает в зону обследования, и программа это все может видеть. У одного из пациентов мы даже смогли выявить изменения в печени, потому что на снимок КТ легких попадают частично и органы брюшной полости. Этот пациент сейчас находится на лечении в онкологическом диспансере.
Основная проблема на сегодняшний день заключается в том, что пациенты очень неактивны. Мы звоним, говорим, что по КТ есть подозрительный очаг, предлагаем повторно бесплатно сделать КТ, дообследовать, лечить при необходимости. Но большая часть пациентов приходят неохотно. Это для нас большое удивление.
- И чем объясняют?
По разным причинам. В силу занятости. Или говорят: меня ничего не беспокоит, на дополнительное обследование не пойду. И сложно объяснить человеку, что если речь идет о злокачественной опухоли, то вылечить его с минимальными последствиями единственный шанс - именно когда она еще маленькая и никаких беспокойств не предъявляет - ни температуры, ни кашля, ни кровохарканья. Эти симптомы появятся, когда опухоль уже прорастет куда-то. Но убедить пациента вовремя заняться собой - это бывает не просто.
На маммографию насильно загоняем
- Вы получили позитивный опыт в эксперименте по раку легкого и решили распространить его на один из самых распространенных видов онкологии - рак молочной железы.
- Да, это наиболее частая патология. Чаще образуются, наверное, только опухоли кожи на сегодняшний день, они менее опасны в плане прогноза жизни, угрозы здоровью. Кроме того, возраст, в котором женщины заболевают, довольно ранний. Сорок пять - пятьдесят лет, это молодой возраст. А в отличие то рака легкого, для рака молочной железы есть идеальный метод скрининга - выполнение маммограммы.
Поэтому решено распространить полученный опыт на маммографические исследования, которые мы начали проводить совместно с международной компанией "АстраЗенека", одним из лидеров большой фармы. Участие специалистов по планированию и проведению клинических исследований повышает качество проводимого анализа.
Идея та же - облегчить труд врача, научив искусственный интеллект по отснятой маммограмме на фоне нормальной ткани молочной железы выделять подозрительные участки.
В рамках большого эксперимента планируем просмотреть три тысячи маммографических изображений и сравнить сопоставимость: сколько увидит врач изменений, сколько определит машина. И если данные будут сопоставимы, это нам позволит наиболее активно использовать ИИ и программу машинного обучения для того, выявлять не то что ранний рак молочной железы, а изменения в ткани, которые могут быть еще предопухолевыми - настолько ранними, что мы сможем справиться с ними только удалением малой части молочной железы, и это заболевание далее не будет вызывать опасений.
А это единственный правильный цивилизованный способ для снижения смертности от этого заболевания. Когда опухоль совсем маленькая, меньше сантиметра, ни одна женщина не в состоянии обнаружить ее самостоятельно. Опухоли менее 5 мм не каждый профессиональный врач сможет руками обнаружить. И понятно, что эти опухоли не проявляют себя. Найти их можно только с помощью маммографии, которая видит практически 100% изменений в молочной железе, за исключением очень малой группы опухолей, которые являются рентген-негативными и на маммограмме не видны.
- Когда рассчитываете получить результаты?
- Мы сейчас находимся на стадии согласования различных проектов, думаю, что необходимые документы уже в этом году окончательно получим, а три тысячи снимков наберем довольно быстро, - думаю уже к весне следующего года предварительные результаты у нас будут.
Если эксперимент будет признана успешным, сможем увеличить пропускную способность маммографов, потому что машина может работать хоть круглосуточно. Самый дефицитный ресурс у нас - человеческий, и разумно делать какие-то вещи, которые врачам и лаборантам помогают. Именно это направление и планируется разрабатывать дальше.
Добавлю, что, если бы все женщины регулярно как положено ходили бы на маммографию, проблема рака молочной железы была бы решена. Причем была бы решена с помощью малотравматичных методов. И не надо было бы сложной токсичной химиотерапии, на надо было бы большой сложной калечащей операции.
- А есть ли у них такая возможность?
- Возможность на сегодняшний день есть, могу говорить уверенно.
Маммограмма делается бесплатно в рамках ОМС, это как раз то направление, в котором нет дефицита квот в отличие от КТ, МРТ в которых гораздо больше, чем функциональные возможности аппаратов, либо количество выделенных объемов обследования, и то мы ухитряемся максимально обследовать всех, функционально распределяя очередность. А на маммографию мы на сегодняшний день женщин, можно сказать, насильно загоняем.
У нас во всех крупных ЦАОПах (в Нижегородской области их сейчас шесть, до конца года будет уже 7, а к 2024 г. не менее 12) установлены маммографы - современные, цифровые. Они есть во многих ЦРБ и при крупных поликлиниках Нижнего Новгорода, в диагностическом центре, онкологическом диспансере, часть частных центров тоже работает в системе ОМС.
Если есть информация, что кому-то не сделали маммограмму, отказали, не получилось, - просьба прямо в наш колл-центр звонить - (831) 282 00 01 - и выяснять этот вопрос, мы всегда смаршрутизируем.
- Самая прямая ассоциация, какую вызывает упоминание о раке, - это боль и страдания. Как вы оцениваете уровень паллиативной медицины в Нижегородской области?
- Сложная тема. Потому что паллиативная помощь на сегодняшний день - это очень междисциплинарное направление. Это не чисто онкология, этим даже не министерство здравоохранения само по себе занимается, поскольку тема сопряжена с огромным количеством социальных и юридических вопросов.
Радует то, что этим направлением очень активно занимаются и в стране, и в нашем регионе. Радует то, что в Нижегородской области есть уже паллиативные койки, целые паллиативные отделения, не все регионы могут этим похвастаться.
У нас очень неплохо налажена система обезболивания - благодаря в том числе различным некоммерческим организациям, активистам, активной деятельности министерства здравоохранения.
Все-таки существенно облегчилась ситуация с назначением обезболивающих препаратов по сравнению с тем, что было лет пять назад, некоторые вопросы можно даже решить дистанционно, не заставляя пациента приезжать издалека.
Мы сейчас с министерством активно прорабатываем вопрос по открытию паллиативных коек на базе непосредственно онкологического диспансера.
Сказать, что все вопросы решены... конечно, нет. Надо двигаться дальше. Но еще раз повторю, что это не чисто медицинское направление.
Должен сказать, что онкологические больные находятся в более благоприятной ситуации, потому что за последнее время сильно изменились подходы к лекарственной терапии, увеличился спектр лекарственных препаратов, по многим направлениям снизилась их токсичность. Совершенно необходима паллиативная помощь в психоневрологических диспансерах, там еще более широкое поле деятельности.
